Problematika karpálního tunelu - širší informace

MUDr. Patrik Jurek, MUDr. Petr Linzer PhD.

Úvod

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastější úžinový syndrom. Jeho incidence se udává 1 - 1,125% s prevalencí 5 - 16%. Riziko vzniku SKT během života se pohybuje kolem 10%. Výskyt je asi 3x častější u žen než u mužů a největší procento výskytu je kolem 50. roku věku. (5, 10 16) Počet pacientů vyžadujících léčbu SKT a délka pracovní neschopnosti u pacientů s tímto onemocněním činí z tohoto onemocnění rovněž ekonomicky významnou veličinu. Na diagnostice a léčbě se spolupodílí velké množství odborností. Praktický lékař a neurolog zajišťují diagnostiku a konzervativní léčbu, pokud je nutná léčba operační, pak je pacient odeslán do péče neurochirurga, plastického chirurga či ortopeda.

Anatomie

Karpální tunel je prostor v oblasti zápěstí, který je ohraničený zápěstními kůstkami (dorzálně, radiálně, ulnárně) a karpálním vazem (palmárně). Karpálním tunelem probíhají kromě NM také šlachy flexorů prstů. Viz obr 1. (14, 15)

Obr. 1 MRI řez karpálním tunelem

Etiologie

Z patofyziologického pohledu je SKT výsledkem disproporce mezi velikostí a obsahem karpálního tunelu. Zmnožením obsahu nebo zmenšením velikosti karpálního tunelu dochází k útlaku struktur jím procházejících, z nichž nejcitlivější je NM. Stlačením vyživujících cév NM dochází k opakovaným drobným ischemiím a reperfuzím. S tímto jevem je spojena porucha hematoneurální bariéry, postižení myelinových pochev a porucha axonálního transportu. Konečnou fází je zmnožení intraneurální vazivové tkáně a atrofizace nervu.

Níže uvedené rozdělení podle rychlosti rozvoje (A, B) a etiologie není zcela přesné, protože příčina vzniku SKT je často multifaktoriální.

A/ Klasický syndrom karpálního kanálu (vznikající a trvající měsíce až roky) Příčinou jeho vzniku může být -

- Přetížení (trauma z přetížení) často spojené se zaměstnáním (řezníci, švadleny, práce na počítači). Především jde o práce, kde dochází k opakovanému zatížení zápěstí nebo ruky pevným úchopem či stiskem, kde je vynucená poloha ruky a zápěstí (extenze zápěstí, ulnární flexe, silná flexe zápěstí), nebo kde se pracuje s ručními vibračními nástroji.

- Lokální procesy zmenšující prostor karpálního tunelu: reaktivní osteofyty, vznik kalusu po fraktuře radia, tendovaginitida flexorových šlach, nádory či cysty.

- Systémová onemocnění: diabetes mellitus, revmatická onemocnění, obesita, hypothyreosa, akromegalie, klimax, těhotenství ad. Jedná se o onemocnění, která mění anatomické poměry v karpálním tunelu, nebo zvyšují vulnerabilitu nervu. (8, 10)

B/ Akutní syndrom karpálního tunelu (vznikající rychle během hodin, dnů) není příliš častý a jeho příčinou může být - krvácení nebo hematom v oblasti retinaculum flexorum, trombóza a. mediani, zlomenina radia či exacerbace revmatoidní artritidy. (8, 10)

Klinické projevy

Klinické projevy SKT souvisejí s funkcí NM, která je především senzitivní. Lokalizace obtíží je daná inervační oblastí NM distálně od zápěstí. Obr. 2 Charakteristické pro SKT jsou noční dysestezie a parestezie spojené s apraxií postižené ruky. Pacient potíže často popisuje jako klidové noční bolesti a brnění s maximem do I. – III., někdy I. – IV. prstu, které ho budí ze spaní a v menší míře ho obtěžují i přes den. Tyto potíže jsou často doprovázeny subjektivní nešikovností ruky. Ve dne se potíže zhoršují zejména při činnostech, při kterých dochází k zvýšení tlaku v karpálním tunelu. Typicky zde patří jízda na kole nebo v autě, telefonování a psaní na počítači. Pacient udává regresi obtíží při rozcvičení, protřepání rukou nebo při vertikalizaci. Postupně se potíže pacienta zhoršují a stávají se torpidními. Dysestezie a parestesie mohou vyzařovat až do paže a ramene, apraxie pacienta postupně omezuje v běžných denních činnostech jako např. zapínání knoflíků. Známkou těžšího postižení senzitivních vláken je hypestézie v oblasti inervované NM. Při postižení motorických vláken dochází k oslabení úchopu, opozice palce a v těžších případech může být toto oslabení spojeno s hypotrofií thenaru. (8, 10, 16)

Diagnostika

Diagnostika SKT se skládá z typických anamnestických údajů, které již byly popsány v klinických projevech SKT. Z neurologického vyšetření se zaměřením na vyšetření čití a síly akrálně v inervační oblasti nervus medianus i nervus ulnaris. U NM se vyšetřuje především citlivost palmárně na II. a III. prstu a síla volární abdukce palce. Neurologické vyšetření doplňuje vyšetření provokačních manévrů, mezi něž patří:

Phalenův test: maximální flexe - vyvolá dysestézii v distribuci NM (80% pozitivita)

Tinelův test: lehký poklep na oblast karpálního vazu - bolestivost či parestézie v distribuci

NM (60% pozitivita)

Test ischémie: komprese tepen (manžetou tonometru) nad zápěstím po 30 sekundách vyvolá dysestezie či parestézie v distribuci n. medianus. Tyto testy se používají jako doplňkové vyšetření.

Obr. 3, 4, 5 Zleva doprava: Phalenův test, Tinelův test, test ischemie

Zlatým standardem pro diagnostiku SKT je stále EMG. Využívají se především elektroneurografické kondukční studie, které měří absolutní rychlost vedení senzitivních a motorických vláken NM oblastí karpálního tunelu. Je zde i možnost porovnat rychlost vedení mezi NM a dalšími nervy vedoucími oblastí zápěstí.

Zobrazovací metody mají při diagnostice SKT pouze minoritní využití. RTG či CT vyšetření je důležité pokud je vznik SKT spojen s podezřením na kostní anomálii nebo jde o stav po fraktuře. Expanzivní procesy v oblasti zápěstí jsou vzácné a zde může při diagnostice pomoci UZ nebo MRI. (8, 10, 16)

Diferenciální diagnóza

Cervikální radikulopatie. Vzniká na podkladě degenerativního onemocnění krční páteře. Obtíže se zhoršují ponámahově a často se vyskytují u pacientů s chronickými cervikalgiemi.

Thoracic outlet syndrom. Syndrom horní hrudní apertury, u kterého dochází k útlaku nervově cévní pleteně v infraklavikulární oblasti. Hypotrofie u tohoto onemocnění většinou postihuje více drobné svaly ruky než svaly tenaru a oslabení citlivosti je lokalizováno na ulnární straně předloktí a ruky.

Syndrom pronátorového kanálu. Zde dochází k útlaku NM v oblasti předloktí při jeho průběhu pod musculus pronator teres. Příznačná je větší bolestivost dlaně než prstů. (r. cutaneus palmaris n. mediani neprochází pod lig. carpi transversum).

De Quervainův syndrom. Tendosynovitida šlach flexorů procházejících karpálním tunelem pro níž je typická bolestivost v místě průběhu šlach pod palcem. (8, 10)

Konzervativní terapie

U pacientů s normálním klinickým nálezem, typickými anamnestickými obtížemi lehkého stupně a lehkým nálezem na EMG je metodou volby konzervativní terapie zahrnující mobilizace karpálních kůstek, vodoléčbu, používání ortéz imobilizujících zápěstí a celkovou medikamentózní terapii (NSA v časově ohraničeném úseku, kortikoidy). Další z modalit konzervativní terapie je obstřik NM v oblasti karpálního tunelu. K obstřiku se většinou používá Mesocain, případně Mesocain + Diprophos. U části pacientů může obstřik vést i k dlouhodobějšímu odeznění obtíži, ale jeho nevýhodou je riziko přímého poranění NM a reaktivní změny, které vznikají po lokální aplikaci kortikoidů. Tyto změny mohou komplikovat případné operační řešení. Konzervativní terapie je indikována i u pacientů se středně těžkým nálezem. (6, 7)

Stavy nereagující na konzervativní léčbu stejně jako těžké formy SKT s výrazným klinickým a těžkým EMG nálezem jsou jednoznačně indikovány k operačnímu řešení.

Možnosti operační léčby

Principem operačního řešení SKT je uvolnění NM v oblasti karpálního tunelu protětím karpálního vazu. Tento výkon lze provést dvěma základními technikami. Historicky první a dnes majoritně používaná je technika otevřené dekomprese. Technika novější a šetrnější ke tkáním nad karpálním vazem je technika endoskopická. Podle použitého instrumentaria a počtu přístupů do kanálu tuto techniku ještě rozdělujeme na techniku monoportální a biportální.

Technika otevřené dekomprese

Obr. 6, 7 Přístup k palmární aponeurose, Perforace karpálního vazu s přístupem k NM

Stručný popis operační techniky. V lokální anestesii provádíme krátký řez v proximální části dlaně. Držíme se lehce ulnárně. Směr řezu je mezi 3. a 4. prst operované ruky. Postupně pronikáme podkožím k palmární aponeuróze a dále ke karpálnímu vazu. Vazem ostře pronikáme do karpálního tunelu,

Obr. 8, 9 Uvolněný NM, Ramus reccurens n.med.

vizualizujeme NM a postupně nerv uvolňujeme přerušením karpálního vazu distálně a proximálně. Vaz přerušujeme v jeho ulnární části. Opatrnost je nezbytná především ve vztahu k rekurentní motorické větvi. (11, 18) Po uvolnění NM v celém rozsahu karpálního tunelu stavíme krvácení bipolární koagulací a šijeme pouze kůži. (1, 17)

Obr. 10 Sutura rány

Technika endoskopická

Obr. 11, 12, 13, 14 Lokální anestézie, Instrumentarium, Přístup k NM, Vyvedení dilatátoru

Stručný popis endoskopické biportální operační techniky. V lokální anestesii vedeme krátký příčný řez v zápěstí pronikáme postupně k předloketní fascii, kterou protínáme 0,5 cm incisí a vizualizujeme NM. Mezi nerv a karpální vaz zavádíme do dlaně dilatátor směrem mezi 3. a 4. prst. Dilatátorem zvětšujeme prostor mezi nervem a karpálním vazem v celé délce karpálního tunelu. Distálně v dlani dilatátor poté krátkou incisí vyvádíme ven.

Obr. 15, 16, 17, 18 Zavedení žlábkového portu, Port s endoskopem, Endoskopická kontrola protínání, Po odstranění instrumentária

Operační komplikace

Každá operace má své komplikace a operace SKT není výjimkou. Procento komplikací u operační léčby SKT se dle různých prací pohybuje mez 0,5 - 2%. Závažné komplikace s trvalými následky jsou naštěstí vzácné. V rukou zkušeného operatéra je operace SKT rutinní a bezpečný operační zákrok s minimem komplikací. Níže uvedené komplikace jsou společné pro obě operační techniky.

Komplikace můžeme rozdělit na přímé pooperační komplikace, kde patří poranění ramus cutaneus palmaris nervi mediani, poranění ramus reccurens nervi mediani inervující svaly thenaru, přímé poranění n. medianus a poškození arcus palmaris superficialis.

Další skupinou jsou pooperační komplikace spojené se změnou anatomických poměrů a vznikem jizvy. Zde řadíme přichycení nervu k okrajům proťatého vazu během hojení nebo jeho kompresi hypertrofickou jizvou, vznik nestabilního zápěstí a reflexní vegetativní dystrofii.

Poslední jsou klasické chirurgické komplikace, jako jsou infekce nebo hematom v ráně. (2, 3, 9, 12, 13, 14)

Pooperační péče

Pro pacienty po obou typech operací platí přísný šetřící režim operované končetiny. Na některých pracovištích se pooperačně přikládá dlaha. Doporučujeme lehkou rehabilitaci prstů s klidem v oblasti operační rány. Rána je krytá obvazem do 7. pooperačního dne u endoskopických operací a do 12. dne u pacientů řešených otevřenou dekompresí. Po této době se odstraní stehy a ránu doporučujeme ponechat v klidu ještě 2-3 dny. Následně pacient začíná s intenzivní rehabilitací. Plnou zátěž operované končetiny doporučujeme u pacientů po endoskopické operaci po 2-3 týdnech. Tuto dobu klidu doporučujeme i přes klinicky velmi dobrý stav pacientů operovaných endoskopickou technikou. U pacientů operovaných otevřenou technikou doporučujeme plnou zátěž po 5-6 týdnech podle stavu jizvy. U pacientů, kde je patrná přímá spojitost mezi SKT a pracovní činností doporučujeme zvážení změny pracovního zařazení.

Závěr